Коронавирус на двоих. Профессор Белокриницкая о том, как беременные живут в пандемию

Мифов и страхов вокруг коронавируса и вакцинации ходит столько, что удивляешься воображению людей. Особенно внимательно нужно относиться к выдумкам, которые касаются здоровья беременных и будущего потомства. Как на самом деле переносят COVID женщины в положении, может ли болезнь передаваться плоду, что происходит с репродуктивной системой после вакцинации? Об этом и многом другом корреспондент ZabNews поговорил с заслуженным врачом, профессором Читинской государственной медицинской академии (ЧГМА), главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения РФ по акушерству, гинекологии и репродуктологии в Дальневосточном Федеральном округе Татьяной Белокриницкой.

БОЛЕЗНЬ

– Татьяна Евгеньевна, знаю, что вы специалист с огромным опытом в области акушерства и гинекологии. Но сегодня с вами хотелось бы поговорить именно о коронавирусе у беременных. В Забайкальском крае, к сожалению, есть и тяжёлые случаи, и даже летальные. Расскажите, как протекает болезнь у ваших пациенток?

– Беременность – это такое состояние, которое делает организм женщины уязвимым ко всем инфекционным агентам. Поскольку респираторные вирусные инфекции (РВИ) наиболее распространены среди всех инфекционных агентов в природе, то порядка 30% всех госпитализаций беременных связаны с ними. Это происходит из-за иммуносупрессии материнского организма. Женщина вынашивает ребёнка, который является наполовину ей чужеродным, потому что половину генетической информации он берёт от отца. Это своего рода такой аллотрансплантат. И вынашивание беременности не может проходить без иммунной перестройки организма матери. Плацента маскирует чужеродный плод. Вырабатываются специальные усиливающие антитела, которые делают организм матери, с одной стороны, менее чувствительным к тому, что в её утробе развивается чужеродный организм. С другой стороны, это делает женщину более восприимчивой к вирусам и другим болезнетворным микроорганизмам.

Также значение имеет и строение органов дыхательной системы беременных. По мере прогрессирования беременности матка поднимает диафрагму, меняется угол наклона бронхов, экскурсия лёгких ограничивается. За счёт этого инфекционный агент более легко проникает в глубокие отделы лёгких. Таким образом, беременные женщины более подвержены осложнением РВИ, они чаще заболевают пневмониями. Когда была эпидемия свиного гриппа, у нас беременные в Забайкалье заболевали в 2,5 раза чаще, чем не беременные. Пневмонии и летальные исходы у них развивались тоже в 2,5 раза чаще. Таковы особенности организма беременной.

Эти закономерности мы сегодня наблюдаем в период пандемии COVID-19. Я владею информацией по всему Дальневосточному федеральному округу, начиная с мая 2020 года, потому что мониторю субъекты как главный внештатный специалист Минздрава России. Каждые три месяца я собираю информацию. По Сибирскому округу данные собирает их специалист, тоже профессор, моя подруга Наталья Артымук. Мы эти сведения обобщаем, анализируем, и получается, что мы владеем информацией о 60% территории России.

И что мы имеем: на протяжении всего периода пандемии с весны 2020-го по осень 2021-го в разные месяцы у нас беременные заболевали в 2,7-3 раза чаще, чем не беременные. То есть мы можем сказать, что COVID всё-таки более часто поражает беременных, чем, скажем, свиной грипп. И, конечно, динамика заболеваемости колоссальная. Весна, лето и осень 2020 года не характеризовались такой массовой и тяжёлой заболеваемостью будущих матерей. У нас достаточно долго не было критических состояний и не было летальных случаев среди беременных, в отличие от центральных регионов страны.

Декабрь 2020 года, лето и осень 2021 года характеризуются увеличением частоты тяжёлых и крайне тяжёлых форм. Это, конечно, обусловлено мутацией вируса и тем, что клиника новой коронавирусной инфекции изменилась. В 2020 году беременные, да и всё население знали, что одним из первых симптомов COVID является...?

– Потеря запахов.

– Совершенно верно. Теряются запахи, вкусовые ощущения. И все были заточены на эти симптомы. А сейчас изменилась картина. Мы провели исследование у нас в Забайкалье. И если в первую волну практически у 88% беременных основным симптомом была аносмия, то есть утрата обоняния и вкусовых ощущений, то на лето и осень 2021 года этот всем хорошо известный симптом стал встречаться только в 15% случаях. Стали преобладать банальные признаки ОРВИ. На первое место вышли насморк (46%), боли в горле, першение (37%), сухой малопродуктивный кашель (70%). И женщины, заболевая в эту волну, долгое время думают, что это просто ОРВИ. Более того, они не обращаются к врачам, занимаются самолечением и в результате необходимое при COVID-19 обследование и лечение начинаются несвоевременно.

По заданию Минздрава РФ мы в Сибири и на Дальнем Востоке провели анализ погибших от COVID беременных женщин и женщин, которые пережили тяжёлое течение болезни. Мы установили, что погибшие действительно поздно обращались и поздно были госпитализированы. Сейчас в 2021 году COVID стал протекать более злокачественно и молниеносно. Если в прошлом году симптомы развивались и набирали темпы выраженности в течение 7-10 дней, то сейчас уже за 3-5 дней мы видим тотальное поражение лёгких, видим тяжелейшие формы COVID, которые требуют госпитализации в реанимацию из-за нарушений в работе всех жизненно важных органов.

– Есть статистика по Забайкальскому краю, сколько болело беременных женщин коронавирусом и сколько в тяжёлом состоянии находятся?

– За весь период пандемии в Забайкалье проболело коронавирусом 1554 беременных. На 11 ноября зарегистрировано 105 беременных с подтверждённым COVID, из них 72 находятся в стационарах, 33 лечатся амбулаторно и пять находятся в реанимации. Я консультирую постоянно реанимацию первой городской больницы, где на данный момент лежат все тяжёлые беременные края. К сожалению, за период пандемии от COVID погибли четыре беременных. Я не могу сказать, что это женщины какие-то сильно возрастные. Средний возраст пациенток составил 32 года, а это ещё молодой репродуктивный возраст.

– У них были сопутствующие заболевания?

– Как правило, это ожирение. Наш анализ показал, что ожирение повышает риск летального исхода в 80 раз. Другим очень значимым фактором неблагоприятного исхода является позднее обращение за медицинской помощью. Я хочу особо отметить, что все пациентки, которые имели пневмонии, а с пневмониями прошли 354 беременные женщины, не были вакцинированы. Из погибших тоже никто не был вакцинирован.

– Когда болеет женщина, она может заразить ребёнка в утробе?

– Этот вопрос очень дискутабельный. Это называется вертикальная передача коронавируса. Такие случаи описаны, однако подвергаются большим сомнениям. Считается, что плод в утробе очень надёжно защищён. Большинство специалистов считает, что у новорождённых происходит постнатальное инфицирование, то есть они заражаются в момент или после рождения. Ведь многие мамы отказываются надевать в родах маски – им действительно неудобно в них тужиться. И в результате, женщины, активно выдыхая в процессе родов, создают аэрозоли в воздухе, в которых находится много вирусных частиц. И ребёнок, делая свой первый вдох, получает эти частицы.

У нас тоже были дети с подтверждённой коронавирусной инфекцией. Но мы чётко не можем сказать, заразились они внутриутробно или постнатально. Здесь нужны более тонкие методы. Но, по крайней мере, в Забайкальском крае от коронавируса не погиб ни один новорождённый от матерей с COVID, даже от тех, кто умер после родоразрешения. Один ребёнок погиб внутриутробно на фоне молниеносного ухудшения состояния матери. А второй ребёнок погиб из-за глубокой недоношенности, потому что пришлось экстренно выполнять кесарево сечение у женщины, находящейся в крайне тяжёлом состоянии на 22 неделе беременности. Это были сверхранние преждевременные роды и у ребёнка массой 500 грамм были совершенно незрелые лёгкие, он ещё не был готов к жизни во внеутробной среде.

– По какой причине вы можете не разрешать женщине с COVID рожать самой?

– Естественные роды могут быть невозможны по тяжести состояния женщины или если у плода возникли жизнеугрожающие состояния, такие, как острая гипоксия, абсолютное маловодие. В этих ситуациях его нужно быстро извлечь, чтобы он не погиб. В последние три дня у нас в день выполняется по несколько экстренных кесаревых сечений в моностационаре городской больницы, потому что плоды ухудшают своё состояние.

– Болезнь матери влияет на плод? Были случаи, когда дети рождались с аномалией или патологией?

– Мы заметили, что у матерей с COVID, которые имеют поражение лёгких, дети часто имеют одно-двух-трехкратное тугое обвитие пуповины, что тоже проявляется внутриутробной гипоксией и приводит к необходимости экстренного кесарева сечения. Повышенную частоту обвития пуповиной мы объясняем повышенной двигательной активностью плода в условиях гипоксии матери – плод сначала таким образом «борется» с кислородным голоданием, а потом, наоборот, его шевеления происходят реже. Это уже признак тяжёлого внутриутробного страдания плода. Ещё одной особенностью коронавирусной инфекции у беременных является снижение количества околоплодных вод вплоть до полного отсутствия. Воды – это обязательная среда обитания для плода, без вод он гибнет. Поэтому абсолютное маловодие тоже требует срочного родоразрешения для спасения жизни ребёнка.

На сегодняшний день у нас в регионе был один случай, когда у матери с ковидной инфекцией родился ребёнок с аномалиями развития. Но эта женщина заболела на восьмом месяце беременности, т.е. COVID возник, когда ребёнок был полностью сформирован. А выявленные аномалии развития формируются только в ранние сроки беременности. У этой мамы был тяжёлый сахарный диабет, и он, безусловно, мог повлиять, и сахароснижающие таблетированные препараты, и многие другие факторы.

Мы наблюдали беременных, которые перенесли COVID в ранние сроки. На сегодня в мире описано более 35 тысяч женщин, которые также перенесли COVID в ранние сроки. И повышенной частоты развития аномалий плода не выявлено. Значит, в мире ещё не доказано, что вирус вызывает врождённые пороки у плода. Однако нужно помнить, что формирование пороков может вызвать высокая лихорадка у матери в ранние сроки беременности, а также приём лекарственных препаратов и использование средств, запрещённых при беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

– Я читала, что в 2009 году во время эпидемии свиного гриппа вы участвовали в создании федерального клинического протокола по лечению болезни у беременных. И это помогло сократить число летальных случаев. А сейчас есть такие разработки для лечения коронавируса?

– В стране уже издано четыре версии протоколов ведения беременных с новой коронавирусной инфекцией. Первая версия вышла в апреле 2020 года. Сейчас мы завершили работу над пятой версией временных клинических рекомендаций. А общих клинических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» вышло уже 13 версий. Все последующие версии отличаются друг от друга прежде всего лекарственной терапией. Препараты, которые весь мир применял в начале пандемии, не показали своего эффекта. Они были отменены в последующих протоколах.

Сейчас акцент делается на генно-инженерные препараты и моноклональные антитела, как наиболее эффективные лекарственные средства. Но эти препараты нужно назначить до присоединения бактериальной инфекции. И, как правило, если болезнь протекает уже более семи дней, их назначение противопоказано. Вот почему в условиях пандемии COVID-19 мы настойчиво говорим о необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при появлении признаков ОРВИ.

В 2009 году свиной грипп впервые пришёл в Забайкальский край. Первые пациенты прибыли в августе с отдыха из Китая. И уже в октябре у нас была массовая заболеваемость населения. В октябре же погибла первая беременная. Тогда СМИ всей страны писали, что мы не спасли эту пациентку. И действительно алгоритмов лечения свиного гриппа на том этапе не было. К нам приезжала высокая комиссия. Я задавала вопросы академику [Александру] Чучалину (пульмонолог, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии наук, директор НИИ пульмонологии, заведующий кафедрой госпитальной терапии педиатрического факультета РНИМУ имени Н. И. Пирогова – ред.). Спрашивала, что делать с беременными, разрешать роды или нет, проводить ли интубацию лёгких. Он посоветовал прочитать рекомендации ВОЗ. Я ответила, что прочитала их в оригинале. Там рекомендаций по акушерской тактике не было.

Тогда он сказал буквально следующее: «Делайте то, что считаете нужным. Ваш и положительный, и отрицательный опыт будет полезен всем». И так получилось, что на 2 ноября погибли сразу три беременные женщины от свиного гриппа и достаточно большое небеременных жителей Забайкалья. Мы собрались с рабочей группой. Это были профессор [Константин] Шаповалов (главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Забайкальского края – ред.), профессор [Наталья] Ларёва (врач-кардиолог, врач-эндокринолог – ред.) и ряд врачей разных специальностей краевой клинической больницы. Обсудили все эти моменты, нюансы и в короткий срок написали первый протокол в стране по лечению свиного гриппа у беременных. Дата его утверждения 6 ноября 2009 года. И по этому протоколу продолжали лечить.

Далее свиной грипп распространился по Сибири. И в Томской области за один день умирает девять беременных. Туда приезжает комиссия Минздрава и говорит: «Вот в Забайкалье разработали протокол, почему вы по нему не работаете». Они ответили, что не могли, поскольку это локальный чужой протокол. И тогда уже 28 ноября Минздрав России утвердил наш протокол как федеральный, и по нему стала работать вся страна.

– Как-то отличается лечение свиного гриппа тогда и коронавируса сейчас?

– Напомню, что мы ведь жили со свиным гриппом с 2009 до 2016 года. Чем отличалась та эпидемия от нынешней ситуации. На начало эпидемии уже были эффективные противовирусные препараты, от которых вирус свиного гриппа погибал. Они были допустимы для применения у беременных.

На сегодняшний день эффективного противовирусного средства как для беременных, так и для остальных против вируса SARS-CoV-2, который вызывает COVID, нет. Вот в чём проблема. В мире нет препарата, который действует на самого возбудителя. Поэтому мы проводим патогенетическую терапию, симптоматическую. Но самая эффективная – этиотропная терапия, когда воздействуют на причину. Вновь разработанные противовирусные препараты сначала рекомендуются, а потом отменяются, поэтому так часто меняются клинические протоколы, их версий очень много в разных странах. Однако ни у одного препарата на сегодня не доказана абсолютная эффективность, тем более для беременных такого препарат нет.

В новых протоколах звучит препарат фавипиравир, но у беременных он не применяется, только после родоразрешения. Рекомендован препарат ремдесивир, на него в настоящее время очень большие надежды возлагаются. Но он допустим к применению у беременных только при высочайшей степени риска. В глобальном масштабе беременным его нельзя, поскольку его действие на беременность ещё не изучено.

– В одном из интервью вы говорили, что важная часть лечения коронавируса – это уже реабилитация здорового человека. Как у нас обстоят дела с реабилитацией у беременных?

– Своевременная и доступная система реабилитации не отработана. Ни у беременных, ни у взрослого населения. Да, кабинеты реабилитации открыты, часть пациентов туда направляют. Но я не могу сказать, что все беременные и родившие женщины у нас проходят полноценную реабилитацию. Отчасти это связано ещё и с тем, что переболевшая беременная ослаблена, ей рекомендуется избегать посещения общественных мест. Не каждая переболевшая беременная и тем более послеродовая женщина будет иметь возможность и вообще захочет идти в медицинскую организацию в условиях пандемии. Остаётся реабилитация на дому... Система реабилитационных мероприятий за рубежом возлагается на семейных врачей. У нас в стране семейной медицины как таковой нет.

ВАКЦИНАЦИЯ

– Теперь вопрос по вакцинации. Можно ли беременным прививаться от коронавируса?

– В первых версиях клинических протоколов вакцинация при беременности и в период лактации была запрещена. Постепенно получалось так, что некоторые женщины делали прививку, а потом узнавали о своей беременности. Они оставляли беременность, вынашивали. В мире, по обобщённым данным, уже родили порядка 118 тысяч вакцинированных во время беременности. И у этих женщин не зарегистрировано повышенной частоты аномалий развития плода или выкидышей, или преждевременных родов. В октябре в инструкцию препарата ГамКовидВак («Спутник V») были внесены поправки – теперь и беременность, и грудное вскармливание вообще исключены из списка противопоказаний к введению этой вакцины. Сейчас в России вакцинация допустима беременным и кормящим мамам, но только вакциной «Спутник V».

К сожалению, вакцинация очень медленно проходит в России и у нас на Дальнем Востоке особенно. Я собирала информацию, на 29 октября в ДФО было вакцинировано всего 1,9% беременных. Причём большая часть из них вакцинировались в ранние сроки, не зная о беременности. Небольшая часть вакцинировалась на этапе подготовки к беременности. Это заслуживает одобрения. В условиях пандемии за месяц до планируемой беременности или на этапе подготовки к ЭКО рекомендуется привиться и это можно сделать с любой вакциной.

Вакцина защищает и маму, и плод. Во время вскармливания ребёнок с грудным молоком тоже получает антитела и оказывается защищённым. Отрицательного влияния на новорождённых не доказано. Польза, которую мы получаем от вакцинации, превышает все мифические и надуманные риски. Да, на введение вакцины может возникнуть температурная реакция. «Спутник V» как устроен? В его основе лежит банальный аденовирус, которых вокруг нас масса, и на него подсажен фрагмент шип-белка от коронавируса. Того самого белка, с помощью которого вирус проникает в клетки хозяина и вызывает смертельное заболевание. Коронавируса в «Спутнике V» нет – ни живого, ни мёртвого! А температурная или общая реакция в виде слабости, головной боли возникает на аденовирус-носитель и чужеродный белок.

– Давайте по мифам пройдёмся. Может ли вакцинация или перенесённый коронавирус повлиять на бесплодие в дальнейшем?

– Вакцина абсолютно точно нет. Такие исследования проведены, и очень большие. Например, сотрудники научного центра акушерства и гинекологии имени В.И. Кулакова в Москве активно проводят разноплановые исследования по влиянию вакцинации от коронавируса на репродуктивную функцию. 

Опубликованы результаты трёх исследований, в которых не было выявлено отрицательного влияния вакцины «Спутник V» на сперматогенез. Яичниковый резерв и уровень гормонов у женщин репродуктивного возраста также не изменялись. На Всемирном конгрессе FIGO (Международной Федерации акушеров-гинекологов - ред.), который состоялся в конце октября 2021 года, эксперты разных стран доложили результаты исследований влияния других вакцин: Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson и др. Негативного влияния на репродуктивные органы мужчин и женщин также не обнаружено. 

А вот коронавирусная инфекция влияет и очень сильно. Это доказано. У женщин после перенесённой болезни очень часто возникают нарушения менструального цикла. А это говорит о том, что нарушается функция яичников. Значит, нарушаются процессы продукции женских половых гормонов и созревания яйцеклетки. Эта женщина попадает в группу риска по дальнейшим репродуктивным нарушениям. В группе пациенток репродуктивного возраста, перенёсших COVID, шансы снижения овариального резерва и бесплодия увеличиваются в 5,54 раза.

А репродуктивные органы мужчины поражаются ещё чаще. Доказано, что в семенниках очень много рецепторов, посредством которых COVID проникает в клетку. Поэтому семенники более уязвимы для новой коронавирусной инфекции. Возникают сексуальные расстройства, качество спермы меняется в худшую сторону. Преобладают аномальные формы сперматозоидов, существенно снижается их подвижность. То есть перенесённый коронавирус даже у молодого мужчины – это прямой путь и к сексуальным расстройствам, и к бесплодию. И вообще, мужчины заболевают коронавирусом чаще, чем женщины. По данным масштабного английского исследования, которое включило более 20 тысяч человек, потребность в госпитализации у мужчин была больше, чем у женщин. Мужчин было 60%, а женщин 40%.

Более того, COVID поражает не только органы дыхательной системы, он вызывает системное воспаление и тромбоз сосудов. Это состояние называется тромбоваскулит. Стенки сосудов воспалены, утолщены, просвет сосудов заполнен тромбами. В результате нарушается снабжение тканей кислородом, развивается тяжёлая ишемия абсолютно всех тканей и органов. Отсюда и самые разнообразные клинические проявления – интенсивные мышечные и головные боли, одышка, проблемы с сердцем, почками, печенью, даже выпадение волос и различные кожные проявления кровоизлияния, язвы.

ПРОФИЛАКТИКА

– Хотелось бы услышать рекомендации для беременных и женщин, планирующих беременность.

– Мы находимся в очаге эпидемиологической опасности. Поэтому беременным стоит соблюдать общепринятые рекомендации, которые актуальны на период любой эпидемии респираторной вирусной инфекции. Посещать общественные места следует только в случаях крайней необходимости. Перед выходом надо закапать в нос капли «Гриппферон», его противовирусная эффективность достаточно хорошая около 60%.

Следует пользоваться надёжными средствами защиты органов дыхания. В идеале, респираторами – они обладают высокой степенью защиты. Или лицевыми масками, но не теми, которые уже неделю проносили или были изготовлены подпольно из несоответствующих нелицензированных материалов. Обязательно пользоваться антисептиками, соблюдать социальную дистанцию. Но на период такого высокого уровня заболеваемости, как сейчас в Забайкальском крае, такого низкого уровня вакцинации населения и отсутствия популяционного иммунитета для беременной, особенно имеющей значимые факторы риска (ожирение, диабет, гипертензию), всё-таки самое лучшее – это самоизоляция.

Ну и, конечно, дома проветривание помещений, влажная уборка. Все члены семьи тоже должны следовать указанным мерам безопасности. Важно по возвращении домой из общественных мест обрабатывать антисептиком телефоны и ключи.

– Ну и в конце немного отвлечённый вопрос. У вас есть прогнозы, как долго продлится пандемия?

– Есть различные варианты течения эпидпроцесса. Есть вариант, когда мы прекращаем течение эпидемиологического процесса за счёт уничтожения вируса с помощью надёжных противовирусных препаратов, вакцинации. Есть путь сосуществования, когда игнорируется вакцинация, нет коллективного иммунитета, много заболевших. При таком варианте вирус многократно мутирует, последующие штаммы могут быть более опасными и летальными. К сожалению, мы сейчас уже идём по этому пути.

Я уже говорила, что вирус свиного гриппа был активен в популяции россиян и вызывал вспышки заболевания с осени 2009 и по 2016 год. Практически 6,5 лет. Поэтому мой прогноз – как минимум 6 лет мы будем сосуществовать с коронавирусом.

Сосуществовать в принципе можно, но когда нет такой массовой заболеваемости, нет такого потрясающе большого числа реанимационных больных и летальных случаев, предела ресурсов систем здравоохранения. А вот остановить рост числа заболевших, перегрузку амбулаторного звена, стационаров, скорой медицинской помощи, уменьшить число погибающих мы можем только массовой вакцинацией.

Доказано, что вакцинация в 10-12 раз снижает частоту тяжёлых форм заболевания и летальных исходов. В ноябре в крае стабильно около 200 пациентов находятся в отделениях реанимации, а при своевременной активной вакцинации было бы 20 и менее. Как говорится, почувствуйте разницу…